周三. 10月 28th, 2020

生活科普

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小儿腹泻

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小儿腹泻,是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变,可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。病原可由病毒(主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒)、细菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病。是2岁以下婴幼儿的常见病。

就诊科室 儿科
多发群体 小儿
常见发病部位 胃肠
常见病因 肠道内、外感染,饮食护理不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏或活性降低,气候因素
常见症状 常有呕吐,严重者可呕吐咖啡色液体,食欲低下,腹泻频繁,大便每日十至数十次,多为黄色水样或蛋花样便,含有少量黏液,少数患儿也可有少量血便。由于吐泻丢失液体和摄入量不足,使液体总量尤其是细胞外液量减少,导致不同程度脱水和电解质紊乱。

预防

合理喂养,注意卫生管理,培养良好的卫生习惯,流行季节应注意消毒隔离,注意气候变化,防止滥用抗生素。

护理

感染性腹泻应注意隔离,防止交叉感染;注意观察入量及出量(大便、小便及呕吐)情况,并及时准确地记录;注意掌握静脉补液的速度;注意臀部护理,防治尿布疹和臀部感染;按时喂水及口服补液盐并给予家长指导。
参考文献:
[1]吴希如,秦炯.儿科学.北京:北京大学医学出版社,2003:377-388.
[2]薛辛东.儿科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:250-258.
[3]中华医学会儿科学分会消化学组,中华医学会儿科学分会感染学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识.中华儿科杂志,2009,47(8):634-636.

分类

1.根据病情严重程度分为
(1)轻型腹泻 有胃肠道症状。全身症状不明显,体温正常或有低热。无水电解质及酸碱平衡紊乱。
(2)重型腹泻 此型除有严重的胃肠道症状外,还伴有重度的水电解质及酸碱平衡紊乱、明显的全身中毒症状。
2.根据病程分为
(1)急性腹泻 病程<2周。
(2)迁延性腹泻 病程2周~2月
(3)慢性腹泻 病程>2月。
3.根据病因分类
(1)感染性腹泻 霍乱、痢疾、其他感染性腹泻(除霍乱弧菌和志贺氏菌外的细菌、病毒、寄生虫、真菌等引起)。
(2)非感染性腹泻 食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、内分泌性腹泻、先天性或获得性免疫缺陷、炎症性肠病、小肠淋巴管扩张症等。

病因

1.感染因素
(1)肠道内感染
可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起,以前两者多见,尤其是病毒。
1)病毒感染 寒冷季节的小儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒,其次有诺如病毒、星状病毒、科萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒等。
2)细菌感染 ①致腹泻大肠杆菌 包括:致病性大肠杆菌,产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆菌,出血性大肠杆菌及粘附-聚集性大肠杆菌。②弯曲菌 与肠炎有关的弯曲菌属有空肠型、结肠型和胎儿型3种,95%~99%弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌及空肠弯曲菌引起的。③其他 包括耶尔森菌,沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。
3)真菌 致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。婴儿以白色念珠菌多见。
4)寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
(2)肠道外感染
有时引起消化功能紊乱,亦可产生腹泻症状,即症状性腹泻。年龄越小越多见。腹泻不严重,大便性状改变轻微,为稀糊便,含少许黏液,无大量水分及脓血,大便次数略增多,常见于上呼吸道感染、支气管肺炎、中耳炎等,随着原发病的好转腹泻症状渐消失。
使用抗生素引起的腹泻:常表现为慢性、迁延性腹泻。由于长期使用广谱抗生素,一方面使肠道有害菌,耐药金葡菌、难辨梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌等大量繁殖,另一方面使双歧杆菌等有益菌减少,微生态失衡而出现腹泻,大便的性状与细菌侵袭的部位有关,病情可轻可重。
2.非感染因素
(1)饮食护理不当 多见于人工喂养儿。喂养不定时、不适当或以淀粉类食品为主食,或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改变食物品种,均能引起轻~中度腹泻(消化不良)。气候突然变化,腹部受凉使肠蠕动增加;天气过热,消化液分泌减少;由于口渴,吸乳过多,增加消化道负担,均易诱发腹泻。大便为稀薄或蛋花汤样,无脓血和酸臭味,如不及时控制,易并发肠道感染。
(2)过敏性腹泻 如对牛奶或大豆制品过敏而引起的腹泻。
(3)原发性或继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏或活性降低 肠道对糖的吸收不良引起腹泻。
(4)气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加;天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功能紊乱导致腹泻。

临床表现

1.腹泻常伴症状
(1)轻型 起病可缓可急,以胃肠道症状为主,食欲不振,偶有溢乳或呕吐,大便次数增多(3~10次/天)及性状改变;无脱水机全身酸中毒症状,多在数日内痊愈,常有饮食因素及肠道外感染引起。在佝偻病或营养不良患儿,腹泻虽轻,但常迁延,可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。
(2)重型 常急性起病,也可由轻型逐渐加重、转变而来,除有较重的胃肠道症状外,还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状(发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)。多由肠道内感染引起。
1)胃肠道症状 常有呕吐,严重者可呕吐咖啡色液体,食欲低下,腹泻频繁,大便每日十至数十次,多为黄色水样或蛋花样便,含有少量黏液,少数患儿也可有少量血便。
2)脱水 由于吐泻丢失液体和摄入量不足,使液体总量尤其是细胞外液量减少,导致不同程度脱水(见表1),由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同,可造成等渗、低渗或高渗性脱水(见表2),以前两者多见。
3)代谢性酸中毒 一般与脱水程度平行。轻者无明显表现,重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血C02CP分为轻度(18~13mmol/L)、中度(13~9mmol/L)、重度(<9mmol/L)。
4)低钾血症 多见于急性腹泻脱水部分纠正后,或慢性腹泻和营养不良伴腹泻者。临床表现为精神萎靡,肌张力降低、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱,心率加快、心音低钝;血清钾<3.5mmo1/L;心电图示T波增宽、低平、倒置,出现U波及心律失常。
5)低钙血症和低镁血症 活动性佝偻病患儿脱水酸中毒纠正后出现惊厥,应考虑低钙的可能,当用钙剂无效时,应考虑低镁的可能。血镁正常值为0.74~0.99mmol/L(1.8~2.4mg/dl),<0.58mmol/L(1.4mg/dl)可出现惊厥或手足搐搦。

表1  脱水程度判断
临床表现
脱水程度
程度
轻度
中度
重度
丢失液体量(%)
5
5~10
10
(ml/kg)
30~50
50~100
100~120
尿量
稍减少
显著减少
极少
脉搏
有力
快而弱
几乎摸不到
神志
稍烦躁
萎靡,烦躁
模糊、嗜睡甚至昏迷
皮肤弹性
尚好
较差
极差*
前囟
稍凹陷
较凹陷
极凹陷
眼窝
正常或稍凹陷
较凹陷
极凹陷
眼泪
有泪
泪少
无泪
口腔黏膜
稍干
较干燥
极干燥
四肢末端
厥冷,发绀
血压
正常
正常或稍低
降低,休克
表2  脱水性质判断
脱水性质
血清钠mmol/L
发生率%
主要症状
等渗性
130~150
40~80
重者有循环障碍
低渗性
<130
20~50
口渴不明显,循环障碍更明显
高渗性
>150
较少
烦渴,高热,神经系统症状突出
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